Дисплазия шейки матки: лечение и диагностика

Причины дисплазии шейки матки

Основной причиной считают инфицирование вирусом папилломы человека, ВПЧ. Вирус имеет множество подтипов – около 200, часть из них обладает канцерогенными свойствами. 16 и 18 подтипы вызывают 70% предраковых и раковых заболеваний шейки матки, другие штаммы – генитальные бородавки или кондиломы. Заражение ВПЧ происходит только половым путем. Риск инфицирования повышен в следующих случаях:

• начало половой жизни до 18 лет
• роды до 16 лет
• большое количество сексуальных партнеров
• заболевания, связанные со снижением иммунитета (ВИЧ, сахарный диабет)
• использование лекарств, подавляющих иммунитет
• отказ от презервативов. Этот способ предохранения не может полностью защитить от заражения вирусами, тем не менее, снижает риск инфицирования.
• курение.

Диагностика патологий шейки матки

Диагностические меры для выявления дисплазии или рака сводятся к двум основным методам – определение наличия ВПЧ с помощью ДНК-теста и так называемый мазок на цитологию по Папаниколау. Правда, следует отметить, что оба эти теста далеки от идеала в плане информативности и достоверности.

Например, при выявлении ВПЧ, даже онкогенного типа, речь не идет о наличии диспластических процессов или рака в шейке матки. Тем не менее, наличие вируса дает много дополнительной информации.

Мазок по Папаниколау является золотым стандартом в мире онкогинекологии. Принцип метода состоит в том, что у женщины на гинекологическом осмотре берется материал из шейки с помощью специальной щеточки. После этого мазок направляется на цитологический анализ в лабораторию.

В мазке по морфологии клеток определяется стадия дисплазии, предрак или рак. Однако, и здесь в 15-25% возможна ошибка при постановке диагноза. В случае дисплазии 1 или 2 степени врач рекомендует лечение.

На данный момент разрабатываются специфические исследования, которые лишены недостатков ДНК-теста и мазка Папаниколау. Речь идет о новых эпигенетических тестах, которые будут со 100% точность определять степень клеточной дисплазии или атипии.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

Самым простым и информативным тестом считают Пап-мазок. Анализ имеет и другие названия: Пап-тест, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки, мазок Папаниколау. Врач-гинеколог берет мазок с поверхности шейки матки во время осмотра, это безболезненная процедура. Затем врач-лаборант исследует под микроскопом форму, размер, количество, расположение, состав клеток. Исследование нужно проводить ежегодно, начиная с 18 лет.

Т.к. некоторые штаммы ВПЧ считают канцерогенными, проводят исследование мазка из влагалища на обнаружение ДНК этих возбудителей. Исследование выполняют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), делают качественный анализ с типированием. Исследование на онкогенные вирусы обязательно у женщин старше 30 лет и в том случае, если есть невыраженные изменения в Пап-тесте. Определение уровня антител к вирусам в крови не информативно.

При обнаружении атипичных клеток в Пап-тесте проводят биопсию. Для этого во влагалище вводят оптическую систему – кольпоскоп. Она помогает врачу увидеть наиболее измененные участки и взять фрагмент ткани. По результатам исследования биоптата дисплазия – ее еще называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) – может быть сгруппирована по категориям.

Чтобы понять симптомы дисплазии шейки матки, нам необходимо узнать строение шейки

Шейка матки состоит из двух частей.

Первая – влагалищная часть. Ее покрывает многослойный плоский эпителий, который называется экзоцервиксом.

Вторая – это цервикальный канал шейки матки. Его покрывает цилиндрический эпителий – эндоцервикс.

Шейка матки состоит из двух частей, покрытых разным эпителием

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Плоский эпителий, как следует из его названия, многослойный и выполняет барьерную функцию. Он служит для защиты – в первую очередь, от инфекций.

Экзоцервикс представлен двумя видами плоского эпителия: зрелый (нормальный) и незрелый (метапластический). Это норма.

Метапластический эпителий расположен между зрелым плоским эпителием и цилиндрическим. На гистологическом срезе, в отличие от зрелого, он очень тонкий, более яркий, имеет более красноватый цвет и весь в «точечках».

Переход (трансформация) цилиндрического эпителия в плоский происходит за счет процессов метаплазии. Метаплазированный эпителий – это нормальный процесс, и за этой формулировкой не скрывается рак. Зону, покрытую метапластическим эпителием, называют зоной трансформации, или зоной перехода.

Цилиндрический эпителий представляет собой один ряд клеток. Он больше подвержен травмированию, инфицированию бактериями и вирусами, воспалению.

Зона трансформации наиболее уязвима для инфицирования, и дисплазия начинается именно здесь.

Поэтому изучение зоны трансформации и поиск атипичных клеток на ней – одна из самых важных задач кольпоскопии.

А теперь давайте посмотрим на эту иллюстрацию:

С началом полового созревания, у девушек и молодых женщин цилиндрический эпителий выходит за пределы цервикального канала в область влагалищной (наружной) части шейки матки.

Это состояние коллеги называют эрозией (физиологической эрозией). Более уместно называть ее псевдоэроизей, или эктопией (физиологической эктопией). И ее наличие – это АБСОЛЮТНАЯ норма.

В процессе достижения зрелого репродуктивного возраста, цилиндрический эпителий постепенно погружается в цервикальный канал целиком. Этот процесс ускоряется приемом гормональных контрацептивов КОК и беременностью. Процесс смещения переходной зоны в полость цервикального канала происходит постепенно в течение всей жизни. После прекращения менструаций зона трансформации может полностью уйти в цервикальный канал. Это тоже АБСОЛЮТНАЯ норма.

В кольпоскопическом заключении можно увидеть фразы:

• «кольпоскопическая картина удовлетворительная» или
• «кольпоскопическая картина неудовлетворительная».

Это ни хорошо и ни плохо. Удовлетворительная кольпоскопическая картина означает только одно – доктор увидел зону трансформации. И все. Если зоны трансформации не видно (она «спрятана» в цервикальном канале), то картина будет неудовлетворительная.

Степени дисплазии

Во время исследования биоптата дисплазия может быть сгруппирована по категориям:

• 1 степень дисплазии (CIN I)
• 2 степень дисплазии (CIN II)
• 3 степень дисплазии (CIN III)

Некоторые специалисты выделяют 4 степень, которая представляет собой атипию.

Дисплазия шейки матки 1 степени (слабая)

Легкая дисплазия. Изменения только нижнего слоя эпителия затрагивают не более ⅓ его толщины.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная)

Изменения выражены умеренно. Поражения занимают до ⅔ всего эпителиального слоя.

Дисплазия шейки матки 3 степени (тяжелая)

Значительно выраженные изменения вплоть до появления начальных признаков карциномы. Поражен эпителий во всех слоях, но выхода за пределы базальной мембраны нет.

Причины появления дисплазии

Атипия эпителия и тканей шейки матки возникает не просто так, этот процесс может развиваться длительное время и никак не проявляться. Конечно, на него оказывают влияние различные факторы с негативным характером.

К частым причинам можно отнести следующие:

• Заражение патогенными штаммами ВПЧ (вирус папилломы человека). Этот вирус имеется практически у 92-97 % населения земного шара. Но агрессивными относительно онкогенной активности являются только два типа – 16 и 18 тип. Вирионы проникают в структуру базального слоя, при этом они выделяют особые белки, которые оказывают разрушающее воздействие на защитную систему человека, а также они повреждают структуру ДНК здоровых клеток. Все это в конечном итоге вызывает аденоз и дисплазию шейки матки 1 типа;
• Применение гормональных оральных контрацептивов с эстрогеном на протяжении 5 лет и больше. Этот фактор оказывает опосредованное воздействие. Дело в том, что многие женщины, принимающие ОК, при сексуальной половой активности забывают использовать барьерное предохранение при смене половых партнеров. В результате этого они могут быстро заразиться венерическими заболеваниями;
• Ранняя половая жизнь, беременность в юном возрасте. Развитие органов половой системы, нормализация гормонального фона обычно достигается к 18 годам. Ослабленный юный организм, который еще недостаточно окреп и сформировался, наиболее подвержен воздействиям негативных факторов;
• Незащищенный секс, а также смена нескольких половых партнеров;
• Сексуальная жизнь во время менструаций, а также несоблюдение необходимых правил гигиены. Все это провоцирует развитие воспалений в наружных и внутренних половых органах;
• Самостоятельное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний половых органов;
• Кольпит с бактериальным характером;
• Наследственная предраспаложенность;
• Вредные привычки курение, употребление алкоголя. Все это приводит к снижению иммунной системы и ослаблению защитных свойств организма.

Все эти факторы вызывают интраэпителиальный процесс шейки матки. Если своевременно не провести диагностику, то в дальнейшем неоплазия может привести к развитию онкологии.

Также есть еще некоторые причины, которые вызывают развитие дисплазии шейки матки в 10 % случаев:

• многочисленные роды, во время которых может произойти повреждение половых путей;
• неправильное питание;
• авитаминоз;
• ранние аборты;
• поражение влагалища и половых путей с дисплатическим характером;
• низкий уровень в организме фолиевой кислоты и бета-каротина;
• травматические повреждения шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Зависит от степени дисплазии, возраста женщины, репродуктивных планов. Без лечения возможна трансформация дисплазии в рак.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени

При этой патологии врач обычно занимает выжидательную позицию, так как возможно самоизлечение. Если есть хламидиоз, трихомониаз или гонорея, лечат от них. Через 3-6 месяцев мазок повторяют. В случае, если изменения не исчезли, или есть ухудшение по данным микроскопии, начинают терапию.

Лечение дисплазии шейки матки 2 и 3 степени

В этом случае заболевание обычно не проходит само. Лечение проводят различными хирургическими методами.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Возможны следующие способы:

• криохирургия (замораживание)
• лазеротерапия
• петлевая электроэксцизия шейки матки
• операция конизации, т.е.удаление измененных тканей с помощью скальпеля
• гистерэктомия, т.е. удаление матки с шейкой (проводится редко).

Особенности диагностики

В связи с тем, что заболевание протекает бессимптомно, заподозрить дисплазию шейки матки врачу удается только на плановом профилактическом приеме. Чтобы подтвердить предположения, проводится комплекс диагностических мер:

• ПАП-тест/мазок на цитологию. Врач берет мазок с поверхности шейки матки, после направляет материал на лабораторное исследование. Это позволяет определить состав клеток, форму, количество и другие важные параметры;
• Исследование мазка на предмет ДНК папилломавируса методом ПЦР. Качественный анализ с типированием позволяет определить наличие онкогенных вирусов;
• Биопсия шейки матки под контролем кольпоскопа. Это исследование дает возможность определить степень выраженности дисплазии.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

В настоящее время проводят вакцинацию с целью защиты от инфицирования самыми опасными штаммами ВПЧ. Используют вакцины “Гардасил” (четырехвалентная, содержит белки ВПЧ типов 6,11,16,18), “Церварикс” (двухвалентная, типы 16, 18). Презерватив не считают надежной защитой от вируса папилломы человека, так как вирусы могут находиться на незащищенных латексом участках наружных половых органов. Поэтому прививка показана не только женщинам, которые могут заболеть, но и мужчинам-переносчикам вируса. Наибольший эффект у женщин и мужчин вакцинация дает в возрасте от 9 до 26 лет. По данным некоторых клинических исследований вакцина у женщин работает, если вводить ее до 45 лет. Инфицирование от прививки невозможно, потому что она содержит не живые вирусы, а только их белки. Также нет данных о серьезных побочных эффектах, т.е. мифы о бесплодии после введения вакцин против ВПЧ не подтверждены фактами. Нужно знать, что полностью защитить от дисплазии прививки не могут.

Профилактика дисплазии включает еще несколько простых рекомендаций:

• не курить
• начинать половую жизнь в возрасте 18 лет или старше
• практиковать безопасные сексуальные контакты с использованием презерватива
• поддерживать моногамные отношения.

Если Пап-тест выявил изменения, то его повторяют через 6-12 месяцев. При отрицательных результатах Пап-теста и теста на ВПЧ – через три года.

Профилактика

В большинстве случаев предраковое состояние шейки матки является непосредственным осложнением ВПЧ-инфекции. На сегодняшний день в гинекологической практике применяется вакцинация против онкогенных типов вируса. Профилактические вакцины (Гардасил и Церварикс) предупреждают возникновение бородавок и дисплазии эпителия. Вакцинация рекомендована для женщин в возрасте от 9 до 25 лет, не зараженных вирусом папилломы человека.

Дополнительные методы профилактики:

• Использование латексного презерватива.
• Половые контакты только с проверенными партнерами.
• Тщательная гигиена наружных половых органов.
• Регулярные гинекологические обследования и скрининг на ВПЧ-инфекцию.

Вакцинация против ВПЧ-инфекции на сегодняшний день недостаточно распространена, поэтому необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности. Важно учитывать, что заражение может произойти даже при использовании презерватива, поэтому рекомендуется ограничить круг половых контактов. Консультация гинеколога и онколога поможет пациентке узнать больше о методах профилактики и лечения дисплазии шейки матки.

Симптомы дисплазии

Несмотря на то, что дисплазия шейки матки на начальной стадии не сильно опасна для здоровья, и ее можно с легкостью устранить при помощи специальных лекарственных средств, это заболевание достаточно сложно выявить самостоятельно. Обычно патологию выявляет гинеколог во время проведения осмотра женщины.

Выделяют следующие симптомы дисплазии, которые характерны для всех трех стадий:

• Болезненные ощущения с периодичным или слабовыраженным характером;
• Ощущение зуда;
• Проявление жжения, чувства дискомфорта в области половых органов;
• Могут наблюдаться выделения из влагалища, которые имеют нетипичную структуру, а также резкий неприятный запах;
• Возникновение маточных кровотечений;
• При половом акте возникают неприятные ощущения, боли;
• Иногда могут проявляться выделения со слизистой структурой, в них могут прослеживаться кровяные прожилки. Обычно кровь выделяется после совершения полового акта;
• Проявление кондилом или папиллом.

ЧТО ТАКОЕ ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, И КАК ЕЕ ЛЕЧИТЬ?

Говоря о заболеваниях шейки матки, хочется внести ясность в некоторые основополагающие термины. Зачастую на приеме пациентку спрашивают: «Были ли у Вас какие-то операции?». После получения отрицательного ответа, задается еще один вопрос: «Шейку матки когда-нибудь лечили?». В 80% случаев женщины отвечают: «Да, давно уже эрозию прижигала». Что же такое «эрозия

» и почему к лечению этого состояния так легкомысленно относятся?

Во-первых, здесь имеет место неточность в самом названии заболевания. Оно максимально упрощается, чтобы женщине проще было его запомнить. Эрозией в большинстве случаев называются следующие состояния: эктопия и эктропион.

Что же такое «эктопия

»? Шейку матки покрывают 2 типа эпителиев (клеток), различающихся по виду, функциям и расположению.

Первый тип – многослойный плоский эпителий, он представлен несколькими рядами клеток, различающихся по степени зрелости. Поверхностные клетки этого эпителия постоянно слущиваются (отпадают), унося с собой прикрепившиеся патогены (вирусы, бактерии). Таким образом, одна из основных задач этих клеток – защита шейки матки от болезнетворных воздействий. Схема многослойного плоского эпителия Второй тип – цилиндрический эпителий, покрывающий внутреннюю часть шейки матки – цервикальный канал. Его основная задача – продуцировать слизь, которая в зависимости от дня менструального цикла либо помогает сперматозоидам проникнуть в полость матки, либо, наоборот, препятствует этому процессу. Данная слизь также защищает вышерасположенную полость матки от проникновения болезнетворных бактерий.

Схема однослойного цилиндрического эпителия

Вернемся к нашему вопросу. Что же такое «эктопия

»? Это состояния неправильного расположения внутреннего, цилиндрического, эпителия. Он «выходит» на поверхность шейки матки. Считается, что в норме до 25 лет этот эпителий может находиться снаружи, такое состояние называется «физиологической эктопией». Впоследствии окружающий многослойный плоский эпителий «заползает» на неправильно расположенный цилиндрический, как бы закрывая его собой, и эктопия больше не наблюдается. Однако такое «самозаживление» эктопии наблюдается не всегда.

«Эктропион

» — это выворот слизистой цервикального канала наружу, с появлением цилиндрического эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки. Эктропион также бывает врожденным, но чаще носит посттравматический характер – развивается после родов, абортов.

«Эрозия

» шейки матки – это состояние, при котором эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки отсутствует , представляя собой раневую поверхность.

Все мы в детстве срывали корочки с ран на коленках, при этом мы видели ямку, лишенную эпителия, красного цвета (за счет поверхностно расположенных сосудов). Состояние этой ранки напоминает состояние шейки матки при эрозии. Если имеет место истинная эрозия, то лечение направлено на ускорение роста клеток — заживления (антибактериальные мази; свечи и мази, способствующие регенерации и др.).

Итак, мы разобрались с терминами «эктопия», «эктропион» и «эрозия», поняв, что «прижигают» шейку матки чаще всего именно при эктопии и эктропионе.

А чем же опасны эктопия и эктропион? Сами по себе они не представляют опасности для здоровья женщины, беспокоя, в основной, обильными выделениями. Однако мы не зря уделили внимание различиям в эпителиях влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Цилиндрические клетки цервикального канала представляют собой один слой, в результате чего являются более уязвимыми для инфекционных агентов. Наиболее грозным из них является – вирус папилломы человека (ВПЧ).

Именно этот вирус признан основной причиной развития рака шейки матки, занимающего на сегодняшний день первое место в России по причинам смертности у молодых женщин. Проникая в клетку ВПЧ начинает размножаться и обеспечивать себя необходимым для жизни «строительным материалом» — белками.

Эти специфические белки нарушают функцию структур клеток, задача которых контролировать «поведение» клетки и предотвращать ее опухолевое перерождение. В результате клетка, в которой поселился вирус, постепенно приобретает черты опухолевой – развивается дисплазия

.

Термин «дисплазия

» в переводе с греческого обозначает «неправильное развитие». В зависимости от того, как много клеток поверхностного многослойного и цилиндрического эпителия видоизменились под действием вируса дисплазия бывает 3 степеней тяжести: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CINIII). Наши зарубежные коллеги для того, чтобы подчеркнуть высокий риск развития онкологического процесса, назвали это состояние не «дисплазией», а « неоплазией » — цервикальной интраэпителиальной неоплазией ( C ervical I ntraepithelial N eoplasia, CIN ). Таким образом, «Дисплазия» = «Неоплазия» = CIN .