Гранулематоз Вегенера. Два случая из практики

ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ

(F. Wegener, род. в 1843 г., нем. врач; син.: синдром Вегенера, неинфекционный некротический гранулематоз, некротический гранулематоз верхних дыхательных путей ) — гиперергический системный панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующихся гранулем. Поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, легкие, глотка, пищевод.

Впервые заболевание описано Клингером (М. Klinger) в 1931 г. как особая разновидность узелкового периартериита; после подробного описания Вегенером (1936—1939) оно получило название синдрома Вегенера.

Случаи Вегенера гранулематоза за последние годы участились; болеют женщины и мужчины 20—50 лет, реже дети и старики.

В развитии Вегенера гранулематоза предполагают возможную патогенетическую роль аутоиммунных процессов.

Патологическая анатомия

В гранулемах при этой форме характерно отсутствие эозинофильных лейкоцитов. Сосудистые изменения начинаются с мукоидного набухания стенок сосудов; позже стенки отдельных сосудов подвергаются фибриноидным изменениям, воспалительной клеточной реакции и склерозу. При этом Мукоидное набухание, фибриноидные изменения и клеточные инфильтраты часто возникают и в склерозированных сосудах, что указывает на рецидивирующий и аллергический (гиперергический) характер процесса. При злокачественной гранулеме носа отсутствуют генерализация гранулематозного процесса, генерализованный некротический васкулит и гломерулонефрит.

Рис. 2. Капсула лимфатического узла при Вегенера гранулематозе. Деструктивнопродуктивный панваскулит мелкой артерии, характеризующийся фибриноидным некрозом ее средней оболочки и пролиферативными явлениями в адвентиции (в центре рисунка).

При другом варианте Вегенера гранулематоза отмечается генерализация сосудистых и гранулематозных изменений с поражением внутренних органов, кожи, костно-суставного аппарата, мышц, нервной системы. Смерть наступает чаще при явлениях почечной или легочной недостаточности. На аутопсии в почках обнаруживаются свежие и рубцующиеся ишемические инфаркты, постинфарктные рубцы, явления нефрита, признаки атрофии коры, зернистость ее поверхности. В легких находят различной величины некротические очаги, пневмонические фокусы, полости распада, абсцессы, геморрагические инфаркты, поля пневмосклероза; со стороны сердца — явления кардиосклероза. В слизистой оболочке желудка и кишечника выявляются геморрагии, очаговые некрозы, язвенные дефекты. Микроскопически в различных органах и тканях находят деструктивные, деструктивно-продуктивные (рис. 2) и продуктивные эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты (артерииты, артериолиты, реже флебиты и капилляриты), а также полиморфноклеточные гранулемы. В почках они обычно располагаются вокруг пораженных клубочков в виде так наз. гранулематозного перигломерулита.

Наличие гистиоцитарно-плазмоклеточных инфильтратов в строме внутренних органов, ретикулярноплазмоклеточной реакции лимф, узлов, селезенки, костного мозга говорит в пользу аутоиммунного генеза В. г.

Что такое гранулематоз Вегенера

Симптомы гранулематоза Вегенера — это проявления некротизирующего гранулематозного васкулита.

• Предрасположенность по полу отсутствует.
• Заболеваемость гранулематозом Вегенера составляет 7 случаев на 10 000 населения в год
• В основ­ном болеют лица европеоидной расы
• Гранулематоза Вегенера обычно начинается в воз­расте 30-50 лет
• Гранулематоз Вегенера — болезнь неясной этиологии, поражающая мно­гие органы и системы
• Некротизирующий васкулит с гранулематозными изменениями
• Легкие и дыхательные пути поражаются в 90% случаев, почки — в 80%, суставы — примерно в 60%, кожа — примерно в 45%, нерв­ная система — в 20%.

Клиническая картина

I. Злокачественная гранулема носа

Более чем в половине случаев В. г. начинается с некротически-язвенного воспаления слизистой оболочки носа. Впервые злокачественная гранулема носа описана Мак-Брайдом (P. McBride) в 1897 г. В литературе она встречается под различными названиями: злокачественная гранулема носа Вудса (R. Woods, 1921), обезображивающая гранулема носа и лица со смертельным исходом Вуда (Wood, 1931), прогрессирующая смертельная грануляционная язва носа и лица Стюарта (J. P. Stewart, 1933), смертельная срединная гранулема Берстона (Н. Н. Burston, 1959), злокачественная неспецифическая гранулема носа (А. В. Фотин, H. Н. Юдов, Р. П. Коган, 1961), гангренозная гранулема носа [М. П. Руднева, 1965; Я. Л. Ярославский, 1966; Браун-Фалько, Лукач (О. Braun-Falco, I. Lucacs), 1969].

Течение злокачественной гранулемы носа затяжное, процесс имеет наклонность к изъязвлениям кожи и мягких тканей лица. В клиническом течении заболевания чаще наблюдаются три стадии. Первая — продромальная, длится от нескольких недель до нескольких лет и характеризуется периодическим закладыванием носа, водянистыми или серозно-кровянистыми выделениями. Иногда появляются поверхностные язвы на мягком небе, в преддверии и на перегородке носа. Вторая стадия — стадия активного процесса. Выделения из носа становятся гнойными или гнойно-кровянистыми. Резко затрудняется носовое дыхание, появляются зеленые некротические налеты на слизистой оболочке носа с последующим изъязвлением. Затем процесс переходит на носоглотку, мягкие ткани носа и другие части лица. При прогрессировании процесса небные, носовые кости и альвеолярный отросток верхней челюсти вместе с мягкими тканями подвергаются некрозу, возможны инфильтраты в ретробульбарных тканях глаз, развивается припухлость век, дакриоцистит. Третья стадия — терминальная. На лице образуются большие дефекты за счет некроза мягких тканей; носовая перегородка, носовые раковины, наружные стенки полости носа разрушаются; могут быть некротические язвы в глотке и гортани, но язык в процесс не вовлекается. Боль незначительная или ее нет. В результате аррозии сосудов наблюдаются кровотечения, которые могут быть смертельными. Обычно смерть наступает от кровотечения или кахексии в сочетании с высокой температурой.

Второй вариант

II. При втором варианте В. г. первоначально поражается трахео-бронхиальное дерево и легкие; с других органов (пищеварительный тракт, в частности поджелудочная железа, миокард, глаза и др.) патологический процесс начинается редко. Носоглотка и околоносовые пазухи в этих случаях вовлекаются в патологический процесс в более поздний период болезни. Ведущими симптомами у больных являются боли в грудной клетке, надсадный, приступообразный кашель, вначале сухой, а затем с гнойно-сукровичной мокротой, лихорадка неправильного типа с легкими ознобами, повышенная потливость, суставно-мышечные боли, нередко присоединяются полиартрит, полиморфная сыпь, плеврит и перикардит. По мере прогрессирования заболевания развиваются одышка, цианоз, обусловленные инфильтративно-деструктивными изменениями в легких и плевре. Клиника на данном этапе заболевания складывается из признаков генерализованного васкулита (см.) и быстро прогрессирующей пневмонии с деструкцией. Рентгенологически отмечается усиленный бронхо-сосудистый рисунок в начале заболевания с последующим быстрым развитием различной формы участков инфильтрации и образованием полостей. В отдельных случаях гранулематозно-некротическим процессом поражается миокард, при этом клиническая картина протекает по типу миокардита с быстро прогрессирующей декомпенсацией. В разгар болезни имеются многие признаки системного страдания — полиморфные сыпи на теле и конечностях, геморрагический синдром, суставно-мышечные боли, аллергический полиартрит, частые легочные кровотечения, гломерулонефрит с нарастающей азотемией, заканчивающейся уремической комой, при артериальной гипотонии на протяжении всего заболевания. В большинстве случаев на высоте заболевания отмечается лимфаденопатия и гепато-лиенальный синдром, умеренная эозинофилия.

Таким образом, В. г. клинически протекают с явлениями то легочной, то почечной недостаточности, а иногда функциональная недостаточность этих органов развивается параллельно.

Признаки гранулематоза Вегенера на МРТ и КТ снимках легких

Методы выбора

• Рентгенография,
• КТ.

Что покажут рентгеновские снимки легких при гранулематозе Вегенера

• Двусторонние очаги поражения (1-10 и более) с четкими границами, раз­мером от 2 до 4 см и более, с признаками распада (толстостенные кисты) или без них
• Затемнения, обусловленные консолидацией
• Подсвязочный стеноз гортани.

Информативна ли МСКТ легких при гранулематозе Вегенера

• Помимо изменений, выявляемых при рентгенографии, отмечается также венчик вокруг очагов инфильтрации, связанный с перифокальным крово­излиянием
• Клиновидные затемнения вследствие инфаркта легкого
• Из­менения трахеобронхиального дерева в виде утолщения стенки и стеноза (в 15-25% случаев)
• Выпот в плевральную полость и полость перикарда у 20% больных
• К признакам активности воспалительного процесса при гранулематозе Вегенера от­носятся расплавление гранулем и их некроз, размер гранулем более 3 см (очаги размером менее 1,5 см представляют собой резидуальные инфиль­траты после лечения), участки консолидации и затемнения в виде «мато­вого стекла».

Специфичные признаки гранулематоза Вегенера

• Очаговые изменения с распадом в легочной ткани и стеноз трахеи.

Диагностика

Диагностика заболевания весьма затруднительна. Диагноз ставится на основании клинических симптомов. При злокачественной гранулеме носа некоторые больные до установления истинного диагноза лечатся по поводу других заболеваний — сифилиса, злокачественных новообразований, хронических параназальных синуситов и т. д.; при преимущественном поражении внутренних органов лечатся по поводу острого инфильтративно-деструктивного туберкулеза легких, абсцедирующей пневмонии, новообразования в легких, системной красной волчанки. При всех этих заболеваниях есть некоторые общие черты, а также частные особенности.

Прогноз

неблагоприятный. Иногда при ранней диагностике поражений внутренних органов и комплексном лечении можно надеяться на ремиссию.

Профилактика

Можно говорить лишь о вторичной профилактике, т. е. о профилактике рецидивов болезни. Она заключается в предупреждении интеркуррентных заболеваний, воздействия вредных факторов (физическое, умственное переутомление, чрезмерная инсоляция и т. д.), диспансерном наблюдении, продолжении поддерживающей терапии преднизолоном.

Библиография:

Агеев А. К. Некротический гранулематоз верхних дыхательных путей (гранулематоз Вегенера), Арх. патол., т. 28, № 2, с. 81, 1966; Горлина А. А. и Сапронов В. Г. Болезнь Вегенера, Вестн, оторинолар., № 2, с. 118, 1972; Гранулематоз Вегенера, под ред. А. И. Титова, Ярославль, 1964; Драницкий Ю. С. и Денисюк Н. И. Гранулематоз Вегенера, Арх. патол., т. 30, № 3, с. 75, 1968; Курмаева М. Е. и Потехина Р. Н. Гранулематоз Вегенера, Сов. мед., № 10, с. 85, 1972; Фотин А. Ф., Юдов H. Н. и Коган Р. П. О злокачественных неспецифических гранулемах носа, Вестн, оторинолар., № 6, с. 43, 1961; Ярыгин H. Е. и Горнак К. А. Узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, сочетанные формы системных васкулитов, М., 1970; Braun-Faleo О. u. Lukасs I. Zur Klinik und Behandlung des Granuloma gangraenescens nasi, Hautarzt, S. 7, 1969; Burston H. H. Lethal midline granuloma, Laryngoscope (St Louis), v. 69, p. 1, 1959, bibliogr.; Godman G. С. a. Сhurg J. Wegener’s granulomatosis, Arch. Path., v. 58, p. 533, 1954, bibliogr.; Klinger H. Grenzfor-men der Periarteriitis nodosa, Frankfurt. Z. Path., Bd 42, S. 455, 1931; Wegener, tiber generalisierte, septische Gefasserkrankungen, Verh. dtsch. path. Ges., Bd 29, S. 202, 1937; он же, tiber eine eigenartige rhinogene Granulomatose mit besonderer Beteiligung des Arteriensystems und der Nieren, Beitr. path. Anat., Bd 102, S. 36, 1939; Woods R. Malignant granuloma of the nose, Brit. med. J., v. 2, p. 65, 1921; Yarington С. Т., Abbott J. a. Raines D. Wegener’s granulomatosis, Laryngoscope (St Louis), v. 75, p. 259, 1965.

М. E. Курмаева; А. В. Фотин (лор )

Причины и факторы риска болезни Вегенера