Неалкогольные стеатогепатит: лечение с позиций доказательной медицины

Неалкогольный стеатогепатит, стеатоз печени

– это описательный термин, используемый при выявлении накопления капель жира в клетках печени и включающий в себя комплекс определенных симптомов, характеризующий накопление жира и воспаление ткани печени.

Чаще всего этот процесс носит диффузный характер, т.е. охватывает всю печень, однако может быть и локальное выявление процесса (липомы) – при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ). При наличии неалкогольного стеатогепатита

может быть поставлен диагноз – жировая дегенерация печени, хронический гепатит неуточненной этиологии, неуточненный цирроз печени. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени составляет от 10 до 40 %.

Группы риска по стеатозу печени

• Пациенты с метаболическим синдромом (сахарный диабет 2 типа, ожирение, повышение цифр холестерина и триглицеридов).
• Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (в 70-100% случаев).
• Пациенты с ожирением (в 30-100% случаев).
• Пациенты с повышенным уровнем холестерина и триглицеридов (в 20-90%).
• Пациенты с сахарным диабетом и ожирением (в 50% выявляется стеатогепатит, в 19-20% случаев – цирроз печени).

Чаще заболеванию подвержены пациенты в возрасте 40-60 лет, однако у детей с нормальной массой тела неалкогольная жировая болезнь

выявляется в 2,6%, у детей с ожирением – в 22,5-52,8%.

В зависимости от пола заболевание преобладает у женщин – 53-85%. Первая стадия – жировой гепатоз

– в 5 раз чаще встречается у мужчин, а стеатогепатит – в 3 раза чаще у женщин.

Причины развития

Если поставлен диагноз жировой гепатоз 1 степени, что конкретно это заболевание вызвало, сможет определить только врач. Все источники развития патологии разделяют на несколько групп.

1. Токсический фактор. Длительная терапия некоторыми лекарственными препаратами часто вызывает стеатоз печени. К таким средствам относят те, которые обладают противоопухолевыми, антибактериальными свойствами. Из последних стоит выделить тетрациклины, цитостатики. Также негативно сказываются на состоянии органа гормональные и туберкулостатические препараты. Токсическое воздействие оказывает и алкоголь, особенно, если человек им злоупотребляет в большом количестве и на постоянной основе.
2. Нарушение обменных процессов. Жировой стеатоз часто возникает на фоне нарушенных обменных процессов, которые имеют свои источники формирования. Среди них превышение объема продукции гормонов надпочечниками; развитие сахарного типа (2 тип); патологии щитовидной железы.
3. Неправильное питание. Если человек не придерживается здорового образа жизни, злоупотребляет вредными продуктами, шансы на развитие гепатоза в будущем увеличиваются в разы. Орган перегружается и теряет способность быстро выводить жиры, которые накапливаются в клетках печени. На возникновение патологии также влияет недостаток питания, что вызывает дефицит полезных витаминов и микроэлементов. Среди иных причин – систематическое употребление фаст-фуда.
4. Если среди сопутствующих заболеваний есть панкреатит или колит, это увеличивает риск формирования жировых отложений.
5. Гипоксия органа. Недостаточное кислородное питание тканей печени диагностируют у людей, которые страдают легочной патологией или болезнью сердца (в том числе – неполноценностью его функционирования).

Причины возникновения неалкогольного стеатогепатита

• Прием некоторых лекарственных препаратов (гормоны (глюкокортикостероиды), эстрогены, нефидипин, метотрексат, аспирин, дилтиазем).
• Нарушения питания (голодание, быстрое снижение веса, диета с низким содержанием белков).
• Хирургические вмешательства (операции на желудке и кишечнике).
• Внешнее воздействие токсических веществ (органические растворители, фосфор, ядовитые грибы).
• Заболевания кишечника (воспалительные заболевания, нарушение всасывания, избыточный рост бактерий в кишечнике).
• Инсулинорезистентность – снижение биологического ответа к одному или нескольким эффектам действия инсулина.

Развитию инсулинорезистентности способствует наследственный фактор – предрасположенность к сахарному диабету, выявление сахарного диабета у ближайших родственников, а также избыточно калорийное питание и низкая физическая активность. Эти факторы сами по себе способствуют увеличению ожирения и накоплению жира в ткани печени. Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторы риска развития заболевания.

4.Лечение

Общепризнанный и универсально-эффективный протокол лечения НАСГ на сегодняшний день не выработан. Однако в данном случае этиопатогенетической терапией (нацеленной на устранение первопричин заболевания) чаще всего оказывается устранение приведенных выше факторов риска.

Так, назначается индивидуально разрабатываемая диета и принимаются другие меры по постепенной нормализации массы тела. Отменяется прием или, при необходимости, подбирается альтернатива потенциально опасным для печени медикаментов, которые объективно показаны пациенту. Назначаются гепатопротекторы, по показаниям – антибиотики, статины и др. препараты.

Диагностика неалкогольной жировой болезни печени

В биохимическом анализе крови

отмечается повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ до 4 норм, щелочной фосфатазы до 2 норм.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ)

информативность метода снижается у пациентов с ожирением.

Компьютерная томография (КТ)

– позволяет точно оценить степень стеатоза , чувствительность и специфичность метода составляет 93-100%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– дает целостное изображение органа в любой проекции, имеет высокое совпадение с данными гистологического исследования.

Эластография печени

– обладает более высокой точностью при выраженных стадиях поражения печени (фиброз).

Диагностика

При осмотре врач может обнаружить увеличенную безболезненную печень, иногда в сочетании с увеличением селезенки. Но из-за бессимптомного течения заболевания основная диагностическая нагрузка приходится на лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови показывает повышенную активность печеночных ферментов в плазме крови: уровень аланинаминотрансферазы превышает норму в 2–10 раз, аспартатминотрансферазы — в 2–3 раза, гаммаглутамилтранспептидазы — в 3–6 раз, щелочной фосфатазы – в 1,5–3 раза в сравнении с нормой. Обнаруживается дислипидемия (нарушение соотношения различных фракций жиров).

На УЗИ определяются диффузные изменения печени. Это исследование позволяет выявить жировую инфильтрацию печени, но не дает представления о воспалительных изменениях (то есть не позволяет отличить стеатоз от стеатогепатита и определить степень фиброза). Данные об интенсивности фиброза можно получить с помощью эластометрии печени.

Наиболее точную информацию позволяет получить биопсия печени, но это исследование сложнои и инвазивное, поэтому используют его далеко не всегда. Показания к биопсии печени при подозрении на стеатогепатит: возраст старше 45 лет и сочетание синдрома цитолиза (увеличение активности печеночных ферментов) с двумя и более проявлениями метаболического синдрома.

Прогноз при неалкогольной жировой болезни печени

При прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени

отмечается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа.

В целом для неалкогольной жировой болезни печени

характерно доброкачественное течение. Развитие цирроза печени отмечается лишь в 5% случаев. На прогноз заболевания влияют такие факторы, как наличие сопутствующей патологии, в первую очередь ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и проведение адекватной коррекции метаболических нарушений.

Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Клинико–морфологические особенности. Прогноз. Лечение

Отдельные клинические статистические данные свидетельствуют о значительном распространении жирового гепатоза. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите – жировая дистрофия и воспалительная реакция; однако больные с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызывать повреждение печени. Термин «неалкогольный» подчеркивает обособленность этой нозологической единицы от алкогольной болезни. Основной причиной развития стеатогепатита считают повышенное содержание в печени свободных жирных кислот. Хотя НАСГ чаще всего протекает доброкачественно и бессимптомно, в ряде случаев развиваются цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность. Впервые обозначение неалкогольный стеатогепатит введено H. Ludwig c соавт. в 1980 году. По существу, оно близко к стеатозу печени с мезенхимальной реакцией, используемому H. Thaler, С.Д. Подымовой, В.Б. Золотаревским в 60–70–х годах прошлого века. Частота выявления НАСГ среди больных, которым проводилась биопсия печени, составляет 7–9% в Западной Европе и 1,2% в Японии. Алкогольный гепатит диагностируется в 10–15 раз чаще [В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова, 2000]. До 10% от общего числа больных, ежегодно выявляемых с хроническим гепатитом в США, относятся к НАСГ, 30–40% вирусных циррозов также связано с НАСГ. Этиология жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита многофакторна. Выделяют первичное и вторичное заболевание. Как причины первичного жирового гепатоза и НАСГ рассматриваются: – ожирение; – сахарный диабет 2 типа; – гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа в рамках метаболического синдрома с избыточной массой тела, гиперинсулинемией, гиперлипидемией часто приводит к жировому гепатозу. Гиперлипидемия характеризуется повышением холестерина или триглицеридов или их сочетанием. Вторичный жировой гепатоз и НАСГ вызывают: • лекарственные препараты с гепатотоксическим потенциалом: амиодарон, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, пергексилина малеат, метотрексат, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства; • синдром мальабсорбции, развивающийся при наложении илеоеюнального анастомоза, билиарно–панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резекции тонкой кишки; • хронические заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания, особенно хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит; • быстрое похудание; • длительное (свыше 2–х недель) парентеральное питание, не сбалансированное по содержанию углеводов и жиров; • синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника (на фоне дивертикулеза тонкой кишки); • абеталипопротеинемия; • липодистрофия конечностей; • болезнь Вебера – Крисчена; • болезнь Коновалова – Вильсона. Патогенез жирового гепатоза и особенно НАСГ изучен недостаточно. Принято считать, что жировой гепатоз предшествует НАСГ. Развитие жирового гепатоза – собственно накопление липидов (триглицеридов) может быть следствием: а) увеличения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень; б) снижения скорости b–окисления СЖК в митохондриях печени; в) повышенного синтеза жирных кислот в митохондриях печени. Наряду с этим происходит затруднение удаления жира из печени вследствие снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и удаления триглицеридов в их составе. Следующий этап болезни – формирование стеатогепатита. Оно сопровождается воспалительно–некротическими изменениями в печени. В основе их развития независимо от этиологии стеатоза лежат универсальные механизмы. СЖК являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Основанием рассматривать ПОЛ как универсальный патогенетический механизм НАСГ служит тот факт, что эффектами ПОЛ можно объяснить основную часть наблюдаемых при стеатогепатите гистологических изменений. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды – продукты ПОЛ (4–гидроксиноненал и малондиальдегид) – способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Ряд авторов полагают, что наличия окисляемого жира в печени достаточно, чтобы явиться триггером каскада ПОЛ. Однако у многих больных стеатоз печени никогда не прогрессирует до стадии развития некротически–воспалительных изменений и фиброза. Ввиду этого возникает предположение, что, помимо стеатоза («первого толчка»), для развития стеатогепатита требуется наличие некоторых других факторов («второго толчка»). Роль второго толчка может играть прием некоторых медикаментов. Согласно экспериментальным исследованиям «второй толчок» является источником свободных радикалов, способных вызывать окислительный стресс. К таким препаратам в первую очередь относятся катионные амплифильные амины – амиодарон, пергексилин и коронаролитическое средство 4,4’–диэтиламиноэтоксигексестрол (ДЭАЭГ); их применение обычно сопровождается развитием стеатогепатита. Амиодарон и пергексилин накапливаются в митохондриях и не только подавляют окисление жирных кислот (вызывая стеатоз печени, «первый толчок»), но и нарушают перенос электронов в дыхательной цепи. Последнее, по–видимому, способствует продукции супероксид–анионов, вызывающих реакции ПОЛ, («второй толчок»), что приводит к повреждению печени и развитию стеатогепотита. Другими источниками окислительного стресса, приводящими к развитию стеатогепатита, может служить повышенная выработка цитохрома P450 2E1, эндотоксины и цитокины [М. Карнейро де Мура, 2001]. У пациентов с НАСГ и на животных моделях продемонстрирована повышенная экспрессия цитохрома Р450 (CYP) 2E1. Возможными медиаторами индукции цитохрома у пациентов, не употребляющих алкоголь, являются кетоны и/или жирные кислоты, влиянием которых можно объяснить повышение активности CYP 2E1 на фоне диеты с высоким содержанием жиров. Эндотоксины и цитокины, выработка которых индуцируется под влиянием эндотоксинов, включая фактор некроза опухоли-a (TNF–a) и некоторые TNF–индуцибельные цитокины (такие как интерлейкины (IL)–6 и –8), также вовлечены в патогенез неалкогольного стеатогепатита и последующего развития цирроза. Лечение метронидазолом улучшает течение заболевания, развившегося после наложения илеоеюнального анастомоза и при других ситуациях (например, при длительном тотальном парентеральном питании), что подтверждает важное значение эндотоксемии и эндотоксин–индуцируемых цитокинов в патогенезе НАСГ. По–видимому, самый ранний признак развития фиброза – активация липоцитов печени (известных также как клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая рядом факторов, в том числе влиянием продуктов перекисного окисления липидов. Это приводит к пролиферации липоцитов и запуску каскада процессов образования фиброзной ткани. Морфологическая характеристика Клинические и морфологические особенности жирового гепатоза и НАСГ будут проанализированы на основании данных исследования 74 больных с жировым гепатозом неалкогольной этиологии. Семи больным пункция выполнена дважды, двум – трижды и двум – четырежды, таким образом, всего изучен 91 пунктат. При характеристике гистологических изменений мы исходили из интенсивности ожирения, величины жировых капель, выраженности воспалительных и склеротических изменений в портальных трактах. Жировая дистрофия: нyлевая степень – мелкие капли жира захватывают отдельные группы печеночных клеток; I степень – умеренно выраженное очаговое средне– и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степень – умеренно выраженное диффузное мелко–, средне–, крупнокапельное, преимущественно внутриклеточное ожирение; III степень – выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист. Воспалительные и склеротические изменения в соединительной ткани классифицировали следующим образом: нулевая степень – отсутствие воспалительных изменений внутри долек, интактные портальные тракты; I степень – очаговые лимфоидные и гистиоцитарные изменения в синусоидах, очаговая пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; II степень – нерезко выраженное утолщение портальных трактов за счет склероза, очаговой гистиолимфоидной инфильтрации; III степень – выраженное утолщение отдельных портальных трактов, отдельные широкие прослойки соединительной ткани с тяжами фибробластов, очаговыми гистиоцитарными, лейкоцитарными инфильтратами. Больные с жировой дистрофией I–II–III степени и фиброзом I–II степени были отнесены в группу жирового гепатоза без воспалительной реакции (1 группа, 54 больных), больные с жировой дистрофией II–III степени и фиброзом III степени – в группу жирового гепатоза с воспалительной реакцией (2 группа, 20 больных). С современных позиций больные 2–й группы по морфологическим критериям соответствуют неалкогольному стеатогепатиту. У большинства больных (67 пунктатов из 74) установлено диффузное ожирение, при котором печеночные клетки во всех отделах долек заполнены каплями жира. Очаговое ожирение гепатоцитов имелось только у больных 1–й группы. Диффузное ожирение в зависимости от преобладания капель той или иной величины было мелкозернистым (пылевидным), мелкокапельным, крупнокапельным и смешанным – с мелкими и крупными жировыми вакуолями. В случаях смешанного и крупнокапельного ожирения в паренхиме появляются также жировые кисты. Жировая дистрофия гепатоцитов нередко сопровождается активацией регенераторных процессов в паренхиме, выражавшейся в появлении гепатоцитов с большими ядрами и крупными пиронинофильными ядрышками, а также увеличении числа многоядерных клеток. У больных НАСГ выявлялись фокальные центролобулярные некрозы, гиалиновые тельца Мэллори. У половины больных наблюдалась баллонная дистрофия гепатоцитов. Клеточная инфильтрация и фиброз. У больных жировым гепатозом без воспалительной реакции внутри долек иногда видны тяжи фибробластов, тонкие сеточки из коллагеновых волокон и узкие фиброзные прослойки. Некоторые из этих разрастаний соединительной ткани располагаются вблизи зоны интенсивной жировой инфильтрации. В отдельных местах встречаются мелкие пролифераты звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Изредка в синусоидах в небольшом количестве заметны лимфоидные и гистиоцитарные элементы. Портальные тракты склерозированы, несколько утолщены, воспалительная реакция выражается в появлении мелких очаговых скоплений гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Во 2–й группе НАСГ склероз портальных полей наблюдался во всех биоптатах, а воспалительная реакция – в 2 раза чаще, чем в 1–й группе. Существенно отличалась интенсивность этих изменений. При жировом гепатозе были склерозированы единичные портальные тракты с незначительной гистиолимфоидной инфильтрацией. У больных НАСГ отдельные портальные тракты заметно утолщены, среди клеток инфильтратов портальных полей встречаются сегментоядерные лейкоциты, скопления лейкоцитов найдены внутри долек. Воспалительная инфильтрация внутри долек преобладала над портальными изменениями. Выраженность фиброза может варьировать от минимальных периваскулярных очагов до появления плотной рубцовой ткани и фиброзных септ. НАСГ вначале проявляется перивенулярным повреждением, но при тяжелом течении заболевания поражение может распространяться на портальные тракты, что приводит к образованию мостовидных некрозов и фиброзных септ с последующим развитием цирроза печени. Клиническая картина Заболевание встречается значительно чаще у женщин. Среди наблюдавшихся нами больных с жировым гепатозом и НАСГ женщин в 2 раза больше, чем мужчин. Наиболее часто заболевание диагностируется в среднем и пожилом возрасте. Клинические проявления жирового гепатоза и НАСГ, по данным литературы, ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, которая иногда бывает чувствительной при пальпации. Функциональные пробы печени у больных жировым гепатозом чаще нормальные; при НАСГ активность ферментов цитолиза и холестаза обычно повышена. При анализе частоты различных клинических симптомов у 74 больных жировым гепатозом и НАСГ были получены следующие результаты. Боль в правом подреберье постоянная, тупая, ноющая, наблюдалась у 63 больных. Диспепсические расстройства (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, неустойчивый стул) – у 44 больных, но у ряда больных их можно объяснить сопутствующими заболеваниями. Астеновегетативные расстройства (утомляемость, слабость, головная боль) наблюдались у 28 больных. Индекс массы тела оказался повышенным у 45% больных. Увеличение печени – наиболее постоянный клинический симптом (у 61 больного). Она умеренной плотности, с гладкой поверхностью, закругленным и острым краем, умеренно болезненная при пальпации. Выраженная болезненность отмечается лишь в отдельных случаях. Значительно большее увеличение печени наблюдается у больных НАСГ. Так, в группе больных жировым гепатозом у 22 человек печень выступала более чем на 3 см из–под реберной дуги, у 19 – от 1 до 3 см, у остальных 13 больных она пальпировалась у края реберной дуги. У всех больных НАСГ печень выступала на 3–5 см из–под реберной дуги, а у 3 больных даже более чем на 5 см. Увеличение селезенки выявлено в 14 наблюдениях, преимущественно у больных с неалкогольным стеатогепатитом. Сосудистые звездочки и «печеночные» ладони обнаружены у 10 больных. Иктеричность склер выявлена у 18 больных, но выраженной желтухи не было ни у одного больного. Функциональные нарушения печени незначительны и часто не улавливаются обычными биохимическими пробами. Характерны уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина, гипертриглицеридемия. Активность АлАТ незначительно повышена у больных жировым гепатозом и превышала норму в 1,5–2,5 раза при НАСГ, более, чем у половины повышена АсАТ, а также g–ГТП. У 1/3 больных отмечается изменение тимоловой пробы, повышение уровня a2–, b– и g–глобулинов. Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия) обнаруживаются у пятой части больных. У больных, страдающих ожирением, сахарным диабетом 2 типа, гиперлипидемией (II b и IV типа) нарушения липидного обмена выявляются в большинстве наблюдений. Задержка выделения бромсульфалеина во многих случаях жирового гепатоза была единственным показателем нарушения функциональной активности печени; задержка ретенции наблюдалась у 32 из 53 больных, т.е. чаще, чем отклонение любой другой функциональной пробы печени. Диагноз Жировую дистрофию печени четко диагностируют при УЗИ и с помощью компьютерной томографии печени. Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомегалией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, триглицеридемия, повышение уровня холестерина оказывают существенную помощь в диагностике. Неалкогольный стеатогепатит специфических клинико–биохимических признаков не имеет. Оценка степени воспаления и фиброза с помощью ультразвукового исследования печени затруднена и ненадежна. Ввиду этого основу диагностики НАСГ составляют данные пункционной биопсии печени. Диагноз НАСГ основывается на совокупности трех признаков: 1) гистологической характеристике (наиболее существенно наличие жировой дистрофии печени и изменений сходных с алкогольным гепатитом); 2) отсутствии злоупотребления алкоголем; 3) данных соответствующих исследований, позволяющих исключить другие хронические заболевания печени. При диагностике НАСГ необходимо проводить активный поиск других причин нарушения функции печени Тщательно собранный анамнез часто позволяет заподозрить алкогольное или лекарственное поражение печени. Следует провести ряд лабораторных исследований, в том числе серологическое исследование для выявления вирусных гепатитов, изучение обмена железа и генетическое тестирование для разграничения с идиопатическим (наследственным) гемохроматозом, определение уровня церулоплазмина, уровня и фенотипа a-антитрипсина, антимитохондриальных и антиядерных антител, поскольку эти исследования позволяют обнаружить другие потенциальные причины заболевания печени. Пункционная биопсия печени необходима для разграничения жирового гепатоза и НАСГ с хроническим вирусным гепатитом С, неспецифическим реактивным гепатитом, гранулематозом. Целесообразность ее проведения бесспорна для определения прогноза НАСГ, который зависит от выраженности гистологических изменений, а развитие цирроза сопровождается высокой опасностью нарастания печеночной недостаточности. Микровезикулярный стеатоз следует выделить особо – это редкая патология, являющаяся тяжелым, нередко угрожающим жизни поражением печени. Гистологическая картина имеет характерные особенности: гепатоциты увеличены в размерах, цитоплазма их светлая, обнаруживают характерно окрашенные микровезикулы. При ультраструктурном исследовании выявляют значительные повреждения митохондрий. Этиология заболевания различная. Наиболее частая причина – острая жировая печень беременных, синдром Рея. Кроме того, микровезикулярный стеатоз может быть результатом медикаментозных повреждений, например, при применении больших доз тетрациклина внутривенно, особенно у беременных, при лечении эпилепсии у детей вальпроевой кислотой, а также при использовании пирпрофена (и, возможно, салицилатов). Микровезикулярный стеатоз наблюдается также при различных инфекционных заболеваниях (желтая лихорадка, гепатит D), нарушениях липидного обмена. Имеются отдельные наблюдения массивного микровезикулярного стеатоза при болезни Вильсона–Коновалова. Прогноз при неосложненной жировой дистрофии благоприятный. Через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает. Работоспособность у этих больных обычно сохранена. Резко выраженная жировая дистрофия печени снижает устойчивость больных к инфекциям, оперативным вмешательствам, наркозу. При продолжающемся воздействии гепатотоксических факторов (гиперлипидемия, метаболические нарушения) возможно прогрессирование воспалительных изменений с развитием НАСГ и микронодулярного цирроза печени. Частота прогрессирования воспалительных изменений и фиброза печени в течение 4 лет, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 38%, развитие цирроза печени наблюдалось у 0–15%. Результаты пяти исследований, охватывающих 10–летний период наблюдения пациентов с морфологически доказанным НАСГ, установили прогрессирование фиброза печени и развитие цирроза за этот промежуток времени у 20–40% пациентов. Эти данные указывают на то, что НАСГ может выступать в роли относительно частой причины криптогенного цирроза. Значимые факторы риска развития фиброза печени при НАСГ: – пожилой возраст, – значительно повышенный индекс массы тела, – повышенный уровень АлАТ, глюкозы, триглицеридов в сыворотке крови, – повышенные показатели окислительного стресса (малонового диальдегида, глютатиона). В результате длительного диспансерного наблюдения нами 42 больных жировым гепатозом и НАСГ стабилизация процесса определена у 34 человек. На фоне диетических ограничений, устранения различных вредностей самочувствие оставалось вполне удовлетворительным, сохранялась работоспособность. Однако периодически больные жаловались на повышенную утомляемость, особенно в периоды перегрузок (экзамены, продолжительная напряженная работа и т.д.). Развитие цирроза печени установлено у 5 больных. При повторных биопсиях у этих больных в печени на фоне жировой дистрофии обнаружена картина развивающегося микронодулярного цирроза. У 3 из них повторные пункции печени проводили через 1,5 года. Одному больному пункция выполнена трижды с интервалом 4,5 года, начальные признаки цирроза обнаружены только при последней биопсии. Другой больной перенес 4 пункции на протяжении 6 лет, гемохроматоз (как синдром перегрузки железом) и начальные признаки цирроза определены через 3 года; в последующие 3 года морфологических признаков прогрессирования цирроза не обнаружено. A. Propst et al. (1995) сравнили выживаемость больных при алкогольном гепатите и НАСГ с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера. Авторы обнаружили, что при алкогольном гепатите вероятность 5– и 10–летнего выживания составляет соответственно 38 и 15%, а при НАСГ – 67 и 59%. Они также показали, что ожидаемая продолжительность жизни у больных с НАСГ не ниже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста и пола. Лечение Режим для больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физических нагрузок. Легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени. При наличии ожирения целесообразно снижение массы тела. Работоспособность больных с неосложненной жировой дистрофией обычно сохранена. Необходимо прежде всего исключить факторы, вызывающие жировой гепатоз. Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету №5 с содержанием белков до 100–120 г/сут., ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами. Медикаментозная терапия НАСГ разрабатывается. Показаны препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: a–липоевая кислота, гептрал, эссенциале. a–липоевая кислота (Берлитион), являясь коэнзимом в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы, участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a–кетокислот и влияет, таким образом, на регуляцию образования энергии в клетке, связанную с углеводным, липидным обменом, метаболизмом холестерина. Антиоксидантное действие Берлитиона состоит в непосредственной инактивации свободных радикалов и восстановлении эндогенных систем защиты от радикалов. Выявлено воздействие Берлитиона на перекисное окисление липидов, его защитное действие в отношении перекисного окисления в митохондриях и микросомах. В многочисленных исследованиях доказано положительное воздействие a–липоевой кислоты на синдром инсулинорезистентности, что имеет патогенетическое значение в снижении выраженности ожирения и гипергликемии у больных НАСГ. С другой стороны, существует комплекс антиоксидантов (витамин Е, С, глутатион), с которыми взаимодействует дегидролипоевая кислота, поддерживая как липидный, так и водный антиоксидантный статус на физиологическом уровне. При этом в условиях массивного окисления мембран дегидролипоевая кислота осуществляет рецикл витамина Е при его истощении. Дегидролипоат приводит также к снижению внутриклеточной концентрации Fe++, опосредованно способствует восстановлению окисленного глутатиона. Вероятно, именно эти реакции лежат в основе протективного действия a–липоевой кислоты (Берлитиона) и обеспечивают ее терапевтический эффект. Берлитион назначается в дозе 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес. В более тяжелых случаях Берлитион вводится внутривенно в дозе 600 мг в течение 2–х нед. с последующим приемом 300–600 мг/сут. в таблетках. Урсодезоксихолевая кислота применяется в дозе 13–15 мг/кг в сутки от 2–х до 12 мес. В пилотных исследованиях отмечено снижение активности трансаминаз и уменьшение стеатоза печени. Влияние препарата на развитие фиброза и прогноз заболевания нуждается в дальнейшем изучении. Витамин Е – способность препарата понижать окислительный стресс послужила основанием для использования у больных с неалкогольным стеатогепатитом. В двойном слепом рандомизированном исследовании было получено статистически значимое снижение активности АлАТ у 81,8% пациентов с НАСГ через 6 мес. приема витамина Е в дозе 800 МЕ/сут., а при контрольном исследовании биоптатов печени у большинства больных наблюдалось снижение воспалительной реакции. Таким образом, можно ожидать, что витамин Е окажется перспективным препаратом в лечении НАСГ. Липофарм (по 6 драже в сутки), липостабил (3 капсулы в сутки) показаны больным жировым гепатозом с выраженными нарушениями жирового обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия). Литература 1. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит. // РМЖ Болезни органов пищеварения 2000 т.2, с.41–45 2. М.Карнейро де Мура. Неалкогольный стеатогепатит. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.2001, N 3, с.12–15 3. Подымова С.Д. Болезни печени 3–е издание. Руководство для врачей.М.Медицина.1998. 703с. 4. Daryani N.E., Mirnomen S., Farahvash M.J., et al. Vitamin E in the treament of Patiеnts with NASH: Placebo – controlled Double – Blindstady // GUT, Internat. Journal of Gastroenterol. and Htpatolog. 10 Th UEGW, Geneva 2002, A(15). 5. Ludvig J., Viggino T.R., McGill D. B., Oh D.J. Nonalkoholic steatohepatitis : Majo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc.1980, v.55 p.434–8 6. Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in nonalcogolic steatohepatitis (Letter) //Gastroenterology 1995,v.108 p.1607–15.

Лечение стеатоза печени

• Снижение массы тела, изменения образа жизни (диета и физические нагрузки).
• Лечение метаболического синдрома.
• Использование гепатопротекторов.
• Восстановление микрофлоры кишечника.
• Коррекция липидного обмена.

При совместной работе врача и пациента лечение стеатоза печени

проходит успешно. ГУТА КЛИНИК располагает собственной обширной диагностической базой для выявления неалкогольной жировой болезни печени на любых стадиях. Мы используем оборудование экспертного уровня от ведущих мировых производителей — лидеров в области производства медицинских аппаратов. Высококвалифицированные врачи ГУТА КЛИНИК, кандидаты и доктора медицинских наук, используя богатый клинический опыт, назначат индивидуальную схему лечения стеатоза печени и помогут Вам сохранить здоровье!

Лечение

Основа терапии алкогольного стеатогепатита — полное воздержание от алкоголя.

Причины и симптомы стеатогепатита

Лечение неалкогольного стеатогепатита начинают с коррекции массы тела (целевое снижение веса — 10% от исходного). Для этого могут быть рекомендованы следующие меры:

• Низкокалорийная диета. Дефицит рациона не должен быть большим — достаточно снижение на 500 ккал/сут. Целевая скорость снижения веса — от 500 до 1000 граммо в неделю. Оптимальна средиземноморская диета: она снижает выраженность стеатогепатита сильнее, чем низкоуглеводные диеты или диеты с ограничением содержания жиров [4]. Важно отказаться от напитков и продуктов питания, содержащих фруктозу, так как она способствует накоплению жира в печени.
• Дозированные физические нагрузки. Физическая активность сама по себе способствует уменьшению жировой инфильтрации печени, даже если снизить вес не удается. Выбор физических нагрузок – аэробных или кардио – остается за пациентом.
• Средства, блокирующие кишечную липазу (орлистат). Тормозят всасывание жиров.
• Бариатрическая хирургия (показана только при морбидном ожирении — когда ИМТ >40 кг/м2).

Как правило, неалкогольный стеатогепатит сочетается с инсулинорезистентностью. Если диеты и физических нагрузок недостаточно для улучшения состояния, врач может назначить препараты для коррекции устойчивости к инсулину (метформин).

И при алкогольном, и при неалкогольном степатогепатите рекомендуют гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты. УДХК действует в нескольких направлениях. Встраиваясь в мембраны гепатоцитов, она способствует стабилизации фосфолипидного слоя клеточной мембраны и повышению ее устойчивости к внешним воздействиям. Кроме того, УДХК уменьшает активность апоптоза (естественной гибели) печеночных клеток. Снижение синтеза провоспалительных цитокинов способствует уменьшению воспалительного процесса в печеночной ткани. Гипохолестеринемический эффект помогает нормализовать липидный состав крови. Таким образом, комплексное воздействие урсодезоксихолевой кислоты позволяет улучшить клинико-биохимические показатели функции печени.