Особенности интенсивной терапии лихорадки и гипертермии у детей

Что такое гипертермия?

У неонкологических больных гипертермия проводится в умеренном режиме (39-40 °С, 15-40 мин). Лечебный эффект связан с улучшением кровотока, обмена веществ в тканях, увеличением концентрации лекарственных препаратов в «больном» очаге и повышением местного иммунитета. Во многих случаях гипертермия оказывает лечебный эффект и в самостоятельном виде, т.е. без дополнительного применения лекарственных препаратов.

Нагревание осуществляется с помощью специальных аппаратов, генерирующих электромагнитные (ЭМ) излучения различных диапазонов волн.

Регионарная и локальная гипертермия

И в том, и в другом случае воздействию подвергается не весь организм. В случае локальной гипертермии нагревается участок тела, не ограниченный анатомически, то есть участок с совокупностью всех присутствующих здесь тканей. Регионарная же гипертермия вовлекает анатомически ограниченный регион, например, плевральную полость. В настоящее время для получения теплового эффекта применяется лазерное, электромагнитное излучение и электрическое поле. Механизм действия основан на избирательном повреждающем эффекте на опухолевую ткань. Во-первых, в опухоли, в отличие от здоровой ткани, большая масса участков, недостаточно снабженных кислородом, то есть подверженных гипоксии. Во-вторых, в этих тканях возникает излишнее закисление − ацидоз. Удовлетворительный метаболизм для ткани в таких условиях невозможен, и клетки гибнут. Кроме того, кровоснабжение в опухолях значительно отличается от такового в нормальных тканях. Да и сами сосуды отличаются. Это дает возможность нагреть опухоль до необходимой температуры без перегревания здоровых тканей вследствие ее сниженных механизмов сосудистой терморегуляции.

В сочетании с нанотехнологиями различные методы гипертермии могут применяться во многих областях медицины. Сегодня они успешно применяются в урологии − для лечения простатита, в хирургии и, конечно, при лечении инфекционных и онкологических заболеваний. Благодаря исследованиям и изобретению всех новых технических новинок у человечества появляется шанс на избавление от очень многих тяжелых недугов.

Евгения Арбатская

Когда применяется гипертермия?

В онкологии гипертермия применяется в тех случаях, когда необходимо усилить действие лучевой, химио- и гормонотерапии, особенно если известно, что опухоль является устойчивой к таким видам лечения. Наиболее широко используется при лечении рецидивных опухолей или метастазов, которые, как правило, являются устойчивыми к любым видам противоопухолевой терапии.

В некоторых случаях, при противопоказаниях к лучевой или химиотерапии, гипертермия проводится в самостоятельном виде для повышения качества жизни больных: снятия болевых симптомов и улучшения общего самочувствия.

В неонкологической практике гипертермия применяется при лечении хронических неспецифических воспалительных заболевании (бронхит, пародонтит, простатит и др.), поздних лучевых фиброзов.

Механизм терморегуляции

Гипертермия развивается в ситуациях, когда человеческий организм не может в силу каких-либо причин выделять избыточное тепло наружу, то есть нарушается нормальное соотношение двух процессов: теплоотдачи и теплопродукции.

Регулирование величины теплоотдачи осуществляется за счет различных физиологических реакций. Среди них основное значение принадлежит вазомоторной реакции. При перегревании организма происходит понижение тонуса капилляров кожных покровов, что увеличивает скорость кровотока в них. Так только через сосуды кистей рук наш организм может отвести порядка 60% выработанного им тепла.

Другими важными механизмами теплоотдачи являются потоотделение и испарения влаги со слизистых оболочек.

Методы гипертермии

Существуют следующие способы гипертермии:

• Наружная локальная гипертермия – нагревание только опухоли.
• Наружная регионарная гипертермия – нагревание органа с опухолью и регионарными лимфоузлами.
• Внутриполостная гипертермия – нагревание опухолей полых органов (прямая кишка, пищевод) с помощью специальных внутриполостных аппликаторов (излучателей).
• Общая гипертермия – нагревание всего тела человека, используется при обширных метастатических процессах.

Противопоказания к проведению лучевой терапии

• острые соматические (заболевания внутренних органов) и инфекционные заболевания;
• соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• тяжелые заболевания центральной нервной системы и психические расстройства (эпилепсия, шизофрения и т.п.);
• прорастание опухолью крупных сосудов или её распад, угроза кровотечения из облучаемой области;
• анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• раковая кахексия (истощение организма);
• выраженный синдром опухолевой интоксикации.

Как проводится лечение в онкологии?

Перед лечением выполняются необходимые исследования (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), с помощью которых определяется точное месторасположение новообразования. На основании имеющихся данных принимается решение о способе лечения больного: выбор аппарата и аппликатора. Врач обязательно рассказывает пациенту о планируемом лечении, риске возникновения побочных эффектов и мерах по их профилактике. Врач выбирает план лечения пациента: методику гипертермии, количество сеансов и сочетание с другими методами лечения (по согласованию с другими специалистами). Процедура гипертермии проводится в течение 60-150 мин и завершается непосредственно перед лучевой терапией В случае комбинации её с химиотерапией нагрев осуществляется во время или сразу после завершения введения химиопрепаратов.

Наружная (локо-регионарная) гипертермия проводится на кушетке в удобном для больного положении. В случае лечения рака прямой кишки внутриполостной аппликатор вводится в просвет опухоли. Температура в опухоли контролируется введенными в нее 1-2 термодатчиками, или она вычисляется расчетным методом по специальной программе. Во время нагревания кожа или слизистая оболочка охлаждается водой (10-30 °С), циркулирующей в аппликаторе. Поэтому больной во время сеанса гипертермии чувствует только тепло разной степени выраженности и может даже читать или слушать музыку.

Общая гипертермия проводится на гипертермической установке «Яхта-5» под общим наркозом. Контроль температуры осуществляется в прямой кишке, при необходимости в пищеводе. Голова больного во время процедуры охлаждается с помощью холодного воздуха от специального аппарата. Курс лечения состоит из 2-4 процедур, проводимых 1 раз в 3-6 недель в комбинации с химиотерапией. Технически общая гипертермия осуществляется одинаково при всех локализациях опухолей, различие заключается в интенсивности и продолжительности нагревания, а также в количестве процедур и интервалов времени между сеансами, которое зависит от общего состояния пациента.

Гипертермия в вопросах и ответах

1. Что такое гипертермия?

Гипертермия – способ лечения злокачественных опухолей, при котором участок либо всё тело подвергается действию высокой температуры (свыше 39,5°С).

Проведенные многочисленные исследования показали, что при воздействии высокой температуры происходит значительное повреждение или полное уничтожение опухолевых клеток без повреждения нормальных тканей. Повреждая белковые структуры, гипертермия уничтожает опухолевые клетки, тем самым уменьшает объём опухоли. Эффективность гипертермических способов лечения постоянно изучается в клинических условиях.

2. Как используется гипертермия при лечении рака?

Гипертермия почти всегда используется совместно с другими способами терапии опухолевых заболеваний, такими как лучевая терапия и химиотерапия. При сочетанном использовании лучевой терапии гипертермия делает одни опухолевые клетки более чувствительными к радиации, другие – препятствует восстановлению при сублетальных повреждениях опухолевых клеток. При совместном использовании гипертермии и лучевой терапии воздействия следуют с интервалом в один час друг после друга. Гипертермия также позволяет повысить эффективность целого ряда химиопрепаратов (антрциклинов, цисплатинсодержащих препаратов и других). На многочисленных клинических исследованиях были изучены комбинации гипертермии с лучевой терапией и/или химиотерапией. Эти исследования сосредоточились на лечении многих типов опухолей, включая саркомы мягких тканей, меланому, рак головы и шеи, опухоли мозга, легкого, пищевода, молочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, печени, шейки матки, мезотелиомы и других. В большинстве из этих исследований было показано значительное уменьшение объёма опухолей в тех случаях, когда гипертермия сочеталась с другим видом лечения. Однако не все эти исследования показали увеличение выживаемости при таком сочетанном лечении.

3. Какие существуют методы гипертермии?

В настоящее время изучаются несколько методов гипертермии, включая локальную, региональную, гипертермию всего тела (общую).

• При локальной гипертермии высокая температура создаётся на небольшом участке с расположенной опухолью. При этом используются различные методы нагрева. Наибольшее распространение получили методы создания высокой температуры при помощи электромагнитного излучения (135 кГц, 40,68 МГц, 430-460 МГц, 915 МГц), а так же ультразвук (2-4 МГц). В зависимости от места локализации опухоли существует несколько способов подвода излучения. Внешний способ используются при лечении опухолей, которые находятся на поверхности или в толщине кожи. При этом внешние аппликаторы располагаются вокруг интересующей области, чтобы энергия излучения была максимально сконцентрирована на опухоли для создания наибольшей температуры внутри неё.
• Внутрипросветные или внутриполостные способы используются для лечения опухолей расположенных внутри полых органов, таких как пищевод и прямая кишка. Излучатель при таком способе помещается в просвете органа над опухолью, чтобы сконцентрировать энергию для максимального нагрева.
• Внутритканевые способы используются для лечения опухолей расположенных глубоко в теле человека, например опухоли головного мозга. При такой технике в опухоли создаётся более высокая температура, чем при использовании внешнего способа за счёт непосредственного введения излучателя в опухоль. Для контроля локализации излучателя используется ультразвук. Радиочастотная абляция (RFA) является вариантом внутритканевой гипертермии, которая использует радиоволны.

При региональной гипертермии используются различные способы нагрева больших участков человеческого тела, таких как полость, орган, или конечность.

Региональная перфузия используется при локализации опухолей на конечностях, таких как меланома, саркома, или при локализации опухоли в органах, таких как печень или легкое. При данной процедуре в качестве теплоносителя служит кровь пациента, которая забирается, нагревается во внешнем теплообменнике, и затем возвращается в конечность или орган. Как правило, во время этого лечения вводятся противоопухолевые препараты.Непрерывная гипертермическая перитонеальная перфузия (CHPP) способ лечения злокачественных опухолей в пределах брюшной полости, таких как первичная перитонеальная мезотелиома и диссеминированный рак желудка. При данном способе происходит омывание брюшной полости и расположенных в ней органов горячим (41,5-42,2°С) раствором химиопрепаратов после выполнения основного хирургического пособия.Гипертермия всего тела (общая, WBH) используется при лечении метастатических распространённых форм злокачественных опухолей, которые располагаются в различных участках и органах человеческого тела. Нагрев тела при этом можно осуществить несколькими способами, а именно, с использованием различных теплоносителей (вода, воздух) или используя излучения (инфракрасное или электромагнитное высокочастотное, 13,56 МГц). Максимальная температура тела при общей гипертермии ограничивается величиной 41,8-42,2°С на протяжении 1-2 часов.

Эффективность лечения с использованием гипертермии зависит от величины температуры, достигнутой во время лечения, а так же от продолжительности воздействия, особенностей опухолевых клеток и тканей. Чтобы гарантировать, что необходимая температура достигнута, но не превышена, проводится постоянный температурный контроль в опухоли и окружающих тканях в течение всего сеанса лечения. Для контроля температуры в интересующих областях используются инвазивные микротермометры, которые устанавливаются под местной анестезией.

4. Какие существуют осложнения и побочные эффекты гипертермии?

Большинство нормальных тканей не повреждаются во время гипертермии, если температура не превышает 43,5°С. Однако, из-за различий в биологических характеристиках тканей, может происходить локальный перегрев виде локальных пятен. Это может закончиться ожогами, индуратами, дискомфортом или болезненностью. При перфузии могут происходить отёк тканей, тромбоз, кровотечение, или другие виды повреждений нормальных тканей в перфузированной области; однако, большинство этих побочных эффектов имеет временный характер. Общая гипертермия может вызвать более серьезные побочные эффекты, включая нарушения сердечного ритма и кровообращения, но это происходит очень редко. Как правило, из побочных эффектов после проведения сеанса общей гипертермии наиболее часто встречается диарея, тошнота, рвота.

5. Каковы перспективы использования гипертермии?

Многие исследователи считают, что необходимо решить ещё много вопросов, прежде, чем гипертермия можно будет считать стандартным методом лечением опухоли. Проводится большое количество клинических испытаний, чтобы оценить эффективность гипертермии. Одни исследования направлены на изучение эффективности гипертермии в комбинации с другими методами лечения различных опухолей. Другие – сосредоточены на улучшении методов гипертермии.

Как проводится лечение неонкологических больных?

При лечении неонкологических больных, по сравнению с онкологическими, применяется более низкий температурный режим (39-40 °С) и более короткое воздействие (15-40 мин). С другой стороны, это лечение схоже с физиотерапией, где также используется ЭМ-излучение. Отличие состоит в том, что при физиотерапии уровень нагрева в воспалительном участке весьма слабый, не превышает 37,5-38 °С (в основном греется кожа). Поэтому лечебный эффект при физиотерапии связан со специфическим воздействием ЭМ-поля и меньше всего – тепловым эффектом. При гипертермии лечебный эффект в основном связан с воздействием тепла.

Причины гипертермии

Врачи выделяют большое количество причин, которые могут вызвать заболевание. Если рассматривать в целом, то выделяют внешние и внутренние причины гипертермии. К внешним причинам заболевания относят перегревание на солнце, тепловой удар, ожог. К внутренним причинам стоит отметить болезни, плохое состояние, которое связано с избыточным теплом.

Чаще всего заболеванию подвергаются младенцы и дети, которые страдают от обезвоживания, слабого иммунитета. Обычно гипертермия развивается как реакция организма на какой-либо вирус. Вместо того чтобы отдавать тепло, тело его еще больше наращивает, из-за чего ухудшается состояние организма, кровообращение. Специалисты считают, что гипертермия может начаться не только из-за неправильного температурного режима, вируса, но и из-за генетической предрасположенности.

Побочные эффекты гипертермии

Побочные эффекты наблюдаются при лечении только онкологических больных из-за необходимости поддержания высокой температуры в опухоли (41-45 °С) и продолжительностью воздействия.

Как правило, после процедуры кожа на месте нагрева краснеет и приобретает нормальный цвет в течение 4-6 часов. Но в некоторых случаях может появляться болезненность и припухлость кожи и подлежащих тканей, редко – ожоги кожи, которые наблюдаются, в основном, у больных с утраченной тактильной и термической чувствительностью после ранее проведенной лучевой терапии или операции. Все вышеуказанные изменения поддаются консервативной терапии. При покраснении кожи можно использовать кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. В случае ожогов – аэрозоль «Пантенол». Кожа после гипертермии требует к себе бережного и щадящего отношения, поэтому пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится нагревание, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и щадящее (детское) мыло.

В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России каждый случай заболевания рассматривается на междисциплинарном консилиуме при участии онколога, хирурга, онкоморфолога, онко-радиолога и многих других специалистов, которые вместе работают над тем, чтобы совместно определить тактику лечения пациента. Тел. Колл-центра +7 495 – 150 – 11 — 22

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — злокачественное состояние гиперметаболизма скелетных мышц, вызываемое летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином, и, вероятно, стрессом и нагрузкой. Частота этого злокачественного синдрома составляет примерно 1 на 60, 000 случаев общей анестезии с применением сукцинилхолина, и 1 на 220, 000 случаев, когда сукцинилхолин не используется. Абортивные, умеренно выраженные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на 4, 500 случаев общей анестезии без использования сукцинилхолина, причем у детей чаще, чем у взрослых.

Этиология и патогенез злокачественной гипертермии

Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При ЗГ под действием провоцирующих агентов патологически активируется комплекс рецепторов риандоин-дигидропиридин, в результате чего усиливается внутриклеточный выброс кальция. Это увеличение приводит к активации всех кальции зависимых путей метаболизма с потерей АТФ. В итоге формируются симптомы ЗГ такие как ацидоз, нарастание СО2, повышение температуры тела.

Клиническая картина

Ранние симптомы

Метаболизм

Резкое увеличение etCO2 (по данным капнометрии).

Резкое увеличение потребления кислорода (снижение etO2 по данным газоанализатора) Смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз (по данным КЩС).

Гиперкалиемия.

Сердечно-сосудистая система

Тахикардия, аритмии, нестабильное артериальное давление.

Кожные покровы

Гиперемия, потливость.

Мышечная система

Резкая мышечная ригидность, тризм жевательных мышц, возможны нарушения дыхания.

Поздние симптомы

Повышение температуры тела (на 1-2С каждые 5 мин), гиперкальциемия, повышение уровня креатининкиназы, миоглобинурия, рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, отек мозга, ДВС-синдром, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, асистолия.

ЛЕЧЕНИЕ:

Цель проводимой терапии – уменьшение термогенеза.

Прекратить введение провоцирующих агентов.

Начать введение дантролена.

Начать эффективное охлаждение.

Для предупреждения желудочковой аритмии начать введение прокаинамида.

Начать симптоматическую терапию – при возникшей гипотензии – кристаллоидные или коллоидные растворы. При гиперкалиемии – натрия гидрокарбонат, вливание смеси глюкозы и инсулина, гемофильтрация. Для профилактики ДВС-синдрома – введение гепарина.