Ревматизм у детей

Ревматизм (в литературе также можно встретить другие названия этого заболевания: болезнь Сокольского-Буйо, острая ревматическая лихорадка) является заболеванием с хроническим течением и характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани. Главным образом патологический процесс локализован в сердечно-сосудистой системе, суставах, коже, мозге, однако может быть и в любом другом органе, поскольку данное заболевание носит системный характер поражения. При каждой из локализаций имеется свой вариант клинических проявлений. Чаще всего данное заболевание выявляется у детей в возрасте от 5 до 17 лет, и нередко служит причиной дальнейшей инвалидизации ребенка.

Причины возникновения ревматизма

Заболевание чаще всего возникает вследствие перенесенной ангины, возбудителем которой был β(бета)-гемолитический стрептококк группы А. Первые признаки ревматизма возникают, как правило, через 1–3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.

При изучении механизма развития патологии выделяют несколько концепций. Токсический механизм связан с непосредственным воздействием токсинов стрептококка на клетки и ткани организма, что вызывает ряд изменений в последних. Помимо непосредственного влияния на организм самого стрептококка, выделяют механизмы развития ревматизма, связанные с аутоиммунными реакциями, а также с особенностями иммунного ответа, как клеточного, так и гуморального, на антигены стрептококка.

Также второстепенными провоцирующими внешними факторами, снижающими стойкость ребенка к инфекции, можно считать переохлаждение, физическое переутомление, стрессы.

Детский ревматизм

Никто не станет спорить с тем, что в детстве малышей подстерегает множество различных заболеваний. Проявление некоторых из них можно наблюдать сразу при начальной стадии заболевания, но есть такие, которые не сразу распознаешь, так как на первый взгляд они «маскируются» под обычные болезни, не очень опасные, а на самом деле все обстоит достаточно серьезнее.

Одной из таких болезней, является ревматизм. Чаще всего ревматизмом заболевают дети в возрасте семи-пятнадцати лет. Начальная стадия заболевания протекает в более явной и заметной форме: через десять-четырнадцать дней после перенесенной, стрептококковой инфекции (фарингит, ангина, скарлатина).

Ребенок вроде уже здоров, но вдруг, снова повышается температура, появляется ломота и боль в суставах, наблюдаются покраснения и припухлости в области крупных суставов, например коленных и локтевых (боль сразу в нескольких суставах, называется полиартритом).Но может пройти еще десять-пятнадцать дней и боль бесследно пройдет.Но не стоит обольщаться, так как это лишь кажущееся выздоровление, потому что, как правило, одновременно с суставами, поражается и сердце.

Вовсе не обязательно, чтобы во всех случаях проявления этой болезни, одновременно ребенок чувствовал бы и боли или покалывания в области сердца, при ревматизме поражение сердца может развиться и без болей в суставах, но признаки его все же можно наблюдать в виде одышки, сильном сердцебиении, слабости, недомогании, небольшом повышении температуры тела.

Конечно же, не всякая боль в суставах, даже та, которая сопровождается припухлостью и покраснением кожи, говорит о том, что это ревматизм.Отличить ревматизм от банальной ангины и поставить точный диагноз, может только врач и только по результатам проведенных анализов.

Что же происходит в детском сердечке, после того, как его поразил ревматизм?

Сущность болезни состоит в нарушении иммунитета.

Например, инфекция, первоначально вызванная ангиной, может сначала привести к воспалению в сердце. После чего, организм, уже имея поврежденный иммунитет, не различает, где свои клетки, а где чужие. При нормальном иммунитете организм борется с попавшими в него вредными веществами, а при ревматизме он этого не делает, но, помимо этого, он еще может уничтожать и свои собственные клетки.

Своевременная квалифицированная помощь специалиста поможет остановить этот процесс и не доведет дело до невроза тканей. Специально назначенные врачом препараты, приведут иммунитет в детском организме в норму, и он снова начнет правильно и безошибочно работать, самолично распознавая чужеродные клетки.

Ревматизм может поражать не только сердце, но и другие органы и ткани, например нервную систему. При поражении нервной системы у ребенка могут подергиваться руки и ноги, может наблюдаться гримасничанье, повышенная возбудимость, он становится капризным и плаксивым.

Такое поражение нервной системы называется малая хорея. Чаще всего такое заболевание встречается у девочек. Малая хорея имеет свойство затихать на некоторое время: месяцы и даже годы, а затем вновь проявляться. Однако, она практически всегда исчезает окончательно к годам семнадцати-восемнадцати.

Но в любом случае, специалисты советуют не оставлять без внимания любые проявления ревматизма и сразу же обращаться к врачу, ведь это очень серьезно: да, действительно, хорея может пройти со временем сама по себе, а вот с изменениями в сердце – лучше не рисковать! Все статьи Адреса и телефоны клиник

Виды ревматизма

Заболевание классифицируют по различным параметрам. В зависимости от клинического варианта выделяют острую ревматическую лихорадку и повторную ревматическую лихорадку.

В зависимости от локализации проявлений выделяют следующие виды заболевания:

• Ревматизм сердца: ревмокардит (первичный, без порока сердца (возвратный) или с пороком сердца).
• Ревматизм других органов и систем: ревматизм суставов с развитием полиартритов, полиартралгий;
• ревматизм нервной системы: малая хорея, энцефалиты, церебральные васкулиты;
• серозиты (абдоминальный синдром и др.);
• ревматизм кожи: кольцевидная эритема, ревматическое узелки;
• ревматическая пневмония;
• гепатит;
• нефрит;
• ирит, иридоциклит;
• тиреоидит.

Выделяют следующие разновидности течения ревматизма:

• Острое — быстрое и бурное развитие симптоматики.
• Подострое — характеризуется постепенным началом и умеренной активностью; самый распространенный вариант течения.
• Затяжное — постепенное начало, активность минимальная, однако может сохраняться длительное время без выраженной динамики.
• Непрерывно рецидивирующее — тяжелое, так называемое торпидное течение, когда рецидив заболевания наступает раньше, чем предыдущий рецидив станет неактивным.
• Латентное — скрытое, малосимптомное течение.

Симптомы ревматизма

Клиническая картина данного заболевания разнообразна и определяется тем, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные же признаки ревматизма следующие:

• Повышение температуры тела. Характерна лихорадка с температурой до 39°С на фоне явлений интоксикации.
• Признаки поражения сердца: неприятные ощущения, боли в области сердца, ощущение перебоев в его работе, головокружение, бледность кожных покровов, учащение сердцебиения (тахикардия), которое затем сменяется урежением (брадикардией), одышка. Выраженность симптомов зависит от тяжести состояния.
• Боли в суставах (артралгии). Поражаются симметричные суставы, при этом деформация и функциональные изменения отсутствуют.
• Хорея — проявляется гримасничеством ребенка, двигательными нарушениями, невнятностью речи.
• Кожные изменения — высыпания в виде кольцевидного ободка, который локализуется преимущественно на конечностях и туловище ребенка.
• Ревматические узелки, локализующиеся на разгибательных поверхностях суставов.

Ревматизм

Ревматизм – это воспалительный процесс в соединительной ткани, развивающийся обычно как осложнение после стрептококковой инфекции.

В зависимости от локализации различают ревмокардит (сердце), ревматический полиартрит (суставы); ревматический плеврит (легкие), кожную форму, пляску святого Витта (ревмохорею). Ревматизм часто встречается у детей с 7 до 15 лет.

Диагностика

Общий анализ крови показывает воспаление, что подтверждается количеством С-реактивного белка при биохимическом анализе крови. Кроме того, в крови выявляются антитела к стрептококку. При подозрении на ревмокардит делают электрокардиограмму, УЗИ сердца и рентген груди. Плеврит выслушивается стетоскопом и подтверждается рентгеном.

Симптомы

Признаки ревматизма появляются через одну-две недели после инфекционного заболевания (ОРВИ, ангина, фарингит) и зависят от формы заболевания. Общими симптомами могут быть слабость, снижение аппетита, потливость, повышение температуры до 38 градусов.

При ревмокардите наблюдаются колющие и тянущие боли в груди, сердцебиение (тахикардия); шум в сердце при выслушивании, определенные изменения на кардиограмме. Ревматический полиартрит дает типичную картину артрита при поражении крупных суставов (бедренных, коленных локтевых). Отличается тем, что болят оба симметричных сустава, причем этот вид артрита хорошо лечится нестероидными противовоспалительными препаратами.

При кожной форме образуются высыпания в виде колец или узлов.

Пляска святого Витта — васкулит мозговых сосудов, что проявляется в тревожности, повышенной активности, постоянных гримасах. Для больного невозможно удерживать в руках мелкие предметы, его движения хаотичны. Симптомы исчезают во время сна. Развивается мышечная слабость: пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления (недержание мочи, кала). С психической стороны наблюдается агрессивность, эмоциональная неустойчивость, рассеянность.

При ревматическом плеврите вдох и выдох становятся болезненным, появляется сухой кашель, одышка, поднимается температура.

Первая помощь

Если перечисленные признаки какой-либо формы ревматизма появились после перенесенной инфекции, следует немедленно обратиться к врачу. В случае сильной слабости вызвать терапевта на дом.

Лечение

Лечение острого ревматизма проходит в стационаре. После необходимого курса нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков или кортикостероидов врач-рематолог назначает поддерживающую терапию в течение 6-12 месяцев. Больные ставятся на диспансерный учет.

Профилактика

Обострения (ревмоатаки) имеют свойство повторяться, поэтому очень важно санаторно-курортное лечение, закаливание организма, повышение иммунитета, борьба со стрептококковой инфекцией. При необходимости улучшают жилищные условия и режим труда. Для предупреждения рецидивов весной и осенью проводят лекарственную профилактику.

Осложнения

Сердечная форма может привести к мерцательной аритмии, нарушению кровообращения, пороку сердца.

Причины

Обычно заболевание возникает как результат инфекции верхних дыхательных путей, вызванной стрептококком. Антитела, выработанные против бактерии, поражают не только болезнетворные агенты, но и ткани сердца, суставов, кожи и т. д. Кроме того, играет роль генетическая предрасположенность.

Диагностика ревматизма

Диагноз «ревматизм» устанавливается после тщательного осмотра ребенка врачом, а также проведения ряда лабораторных и инструментальных исследований. При физикальном осмотре особое внимание уделяют аускультации и перкуссии сердца, что необходимо для раннего выявления пороков сердца, нередко формирующихся при ревматизме.

Из лабораторных методов диагностики используются следующие:

• Общий анализ крови, где выявляется повышение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ.
• Биохимическое исследование крови, где повышение уровня глобулинов, С-реактивного белка, антистрептококковых антител (АСЛО) говорит в пользу заболевания.
• Бактериальный посев из зева, при котором выявляется стрептококк.

Из инструментальных методов диагностики применяют такие:

• ЭКГ (электрокардиография), где выявляют нарушение ритма и проводимости сердца.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — может определяться расширение камер сердца, признаки клапанной недостаточности.
• Рентгенография сердца, на которой визуализируются увеличенные размеры органа.

ЛЕКЦИЯ № 16

Ревматизм у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение

Ревматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с характерным поражением сердца.

Этиология, патогенез. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания – b-гемолитический стрептококк группы А. У пациентов с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита установить связь заболевания со стрептококком часто не удается. В развитии ревматизма особое значение придают иммунным нарушениям.

Предполагают, что сенсибилизирующие агенты в организме (стрептококк, вирусы, неспецифические антигены и т. д.) могут приводить на первых этапах к развитию иммунных воспалений в сердце, а затем к нарушению антигенных свойств его компонентов с преобразованием их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. Особую роль в развиии ревматизма играет генетическое предрасположение.

Классификация. Необходимо выявлять прежде неактивную или активную фазу заболевания.

Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени). Для определения степени активности используются выраженность клинических проявлений, а также изменения лабораторных показателей.

Классификация по локализации активности ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), состоянию кровообращения и течению заболевания.

Выделяют острое течение ревматизма, подострое течение, затяжное течение, непрерывно рецидивирующее течение и латентное течение заболевания. Выделение латентного течения оправдано только для ретроспективных характеристик ревматизма латентное формирование порока сердца и т. д.

Первым симптомом ревматического полиартрита является острая боль в суставах, нарастающая и усиливающая при малейших пассивных и активных движениях. К боли присоединяется отечность мягких тканей в области суставов и одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожные покровы над пораженным суставом горячие, при пальпации сустава резкая болезненность, объем движений ограничен из-за боли.

Характерным признаком является симметричное поражение крупных суставов – чаще коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром и обратном развитии артритических проявлений в одних суставах и таком же быстром нарастании в других суставах. Все суставные изменения исчезают бесследно даже без лечения, они держатся не более 2—4-х недель.

Ревматический миокардит, если отсутствует сопутствующий порок, протекает нетяжело, с жалобами на легкие боли или неприятные, неясные ощущения в области сердца, незначительную одышку при нагрузках, редко – жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение. При перкуссии сердце нормальных размеров или умеренно увеличено влево, при аускультации и на ФКГ характерна удовлетворительная звучность тонов, небольшое приглушение 1 тона, иногда регистрируется 3 тон, редко – 4 тон, мягкий мышечный систолический шум на верхушке сердца и проекции митрального клапана. Артериальное давление нормального уровня или умеренно снижено. На ЭКГ – уплощение, уширение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, редко может быть удлинение интервала РQ более 0,2 с, у некоторых больных регистрируется небольшое смещение интервала S—Т книзу от изоэлектри-ческой линии и изменение зубца Т, становится низкий, отрицательный, реже двухфазный (прежде всего в отведениях V1

—V 3 ). Редко появляются экстрасистолы, атриовентрикуляр-ная блокада 2—3-й степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм.

Диффузный ревматический миокардит проявляется значительным воспалением миокарда с его выраженным отеком и, следовательно, нарушением функции. С начала заболевания больного беспокоит выраженная одышка, которая заставляет принимать положение ортопноэ, появляется постоянная боль в сердечной области, учащенное сердцебиение. Характерны «бледный цианоз», набухание шейных вен. Сердце диффузно расширено, слабый верхушечный толчок. Тоны резко приглушены, очень часто выслушивается четкий III тон (протодиастолический ритм галопа) и отчетливый, но значительно мягкий систолический шум Пульс учащается, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Венозное давление быстро повышается, но в сочетание с коллапсом также снижается. На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа всех зубцов, уплощение зубца Т, изменение интервала S—Т, атриовентрикулярная блокада. Исходом ревматического миокардита при отсутствии адекватного лечения может быть миокардический кардиосклероз, который часто характеризует степень распространенности миокардита. При очаговом кардиосклерозе не нарушаются функции миокарда. Диффузному миокардитическому кардиосклерозу присущи признаки снижения сократительной функции миокарда, что проявляется ослаблением верхушечного толчка, приглушением тонов (особенно I), систолическим шумом. Ревматический эндокардит, являющийся причиной развития ревматических пороков сердца, очень мало проявляется клиническими симптомами.

Существенным симптомом служит при аускультации четкий систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом, эндокардитический шум бывает грубым, но иногда может иметь музыкальный оттенок Звучность эндокардитического шума увеличивается при перемене позы больного или после нагрузки.

Достоверными признаками эндокардита являются изменчивость уже имеющихся шумов и особенно возникновение новых при неменяющихся границах сердца. Легко и быстро исчезают диастолические шумы, выслушиваются иногда в самом начале ревматической атаки на проекции митрального клапана, а также на сосудах, отчасти также могут быть связаны с эндокардитом Глубокий эндокардит створок или аортального клапана у некоторых больных имеет отражение на эхокардиограмме: утолщение створок, их «лохматость», множественные эхосигналы от них. Перикардит в клинике ревматизма встречается редко.

Сухой перикардит клинически проявляется постоянными болевыми ощущениями в области сердца и шумом трения перикарда, который чаще выслушивается вдоль левого края грудины. Интенсивность шума при аускультации различна, часто он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ выявляется смещение интервала S—Т вверх во всех отведениях в самом начале заболевания. При дальнейшем развитии эти интервалы возвращаются к изоэлектрической линии, также одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Сухой перикардит сам не способен вызывать увеличения сердца.

Экссудативный перикардит является дальнейшей стадией развития сухого перикардита. Основным первым клиническим признаком появлений выпота становится исчезновение болей в связи с разъединением воспалительных листков перикарда, накапливающимся экссудатом.

Клинические проявления в виде одышки, которая усиливается, когда больной ложится. Область сердца при большом количестве экссудата взбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличено и принимает форму трапеции или круглого графита. Пульсация контуров при рентгеноскопии малая. При аускультации тоны и шумы глухие (так как имеется выпот). Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление понижено. Венозное давление всегда повышено, появляется набухание шейных и периферических вен. Электрокардиограмма такая же, как при сухом перикардите, добавочным симптомом может быть заметное снижение вольтажа комплекса QRS. Особенное диагностическое значение имеет эхо-кардиография, которая устанавливает наличие жидкости в сердечной сумке. При поражении кожных покровов практически характерна кольцевая эритема, представляющая собой розовые кольцевидные элементы, которые никогда не зудят и располагаются преимущественно на кожных покровах внутренней поверхности рук и ног, а также живота, шеи, туловища. Она обнаруживается только у 1–2 % больных. «Ревматические узелки», описываемые в старых руководствах, сейчас практически не встречаются. Также не характерны узловая эритема, геморрагии, крапивница. При поражении почек выявляются слабо выраженные протеинурия и гематурия (вследствие генерализованного васкулита и поражения почечных клубочков и канальцев). Поражения нервной системы и органов чувств. Малая хорея, наиболее типичная «нервная форма» ревматизма, наблюдается преимущественно у детей, особенно у девочек. Малая хорея характеризуется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными движениями туловища, мимической мускулатуры и конечностей Малая хорея протекает с рецидивами, однако уже к 17–18 годам практически всегда заканчивается. Особенностью этой формы может быть сравнительно небольшое поражение сердца, а также незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма.

Диагностика: на основании анамнеза, клинических и данных лабораторных исследований. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40–60 мм/ч. Характерно нарастание титров противострептокок-ковых антител: антистрептогиапуронидазы и антистрептокиназы более 1: 300, антистрептолизина более 1: 250. Высота титров про-тивострептококковых антител и их динамика не показывает степень активности ревматизма. В биохимическом исследовании повышение уровня фибриногена плазмы выше 4 г/л, глобулинов выше 10 %, г-глобулинов – выше 20 %, серомукоида – выше 0,16 г/л, появление в анализе крови С-реактивного белка. Во многих случаях биохимические показатели активности параллельны величине СОЭ. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма: полиартрит, кардит, кольцевая эритема, хорея, ревматические узелки. Выделяют малые диагностические критерии ревматизма лихорадка, артралгии, перенесенный в прошлом ревматизм, наличие ревматического порока сердца, повышенная СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок, удлинение интервала Р—Q на ЭКГ.

Диагноз можно считать достоверным, если у больного имеются два больших критерия диагностики и один малый критерий диагностики или один большой и два малых критерия диагностики, но только в том случае, если одновременно существуют оба из следующих доказательств, можно судить о предшествующей стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина (которая является бесспорным стрептококковым заболеванием); высевание стрептококка группы А со слизистой оболочки глотки; повышение титра антистрептолизина О или других стрептококковых антител.

Лечение. Соблюдать постельный режим на 3 недели и более. В диете показано ограничение поваренной соли, углеводов, достаточное введение белков и витаминов. Исключение продуктов, вызывающих аллергизацию. Антибактериальная терапия бензилпени-циллина, натриевая соль применяется 2 недели, затем препараты пролонгированного действия – бициллин-5, при непереносимости пенициллинов – замена цефалоспоринами, макролидами. Назначают витаминотерапию, препараты калия. Патогенетическая терапия: глюкокортикоиды, преднизолон. Нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, вольтарен). Препараты аминохинолина (резохин, делагил) – при вялом, затяжном и хроническом течении. Иммунодепрессанты применяют редко. Проводится симптоматическая терапия сердечной недостаточности. При показаниях назначают мочегонную терапию. На проявление малой хореи антиревматические препараты практически не влияют. В этих случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал или другие психотропные средства типа аминазина или седуксена. Большое значение для ведения больных с малой хореей имеет спокойная обстановка, позитивное отношение окружающих, внушение пациенту уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение больного вследствие насильственных движений.

Лечение в стационаре – 1,5–2 месяца, затем лечение в местном санатории 2–3 месяца, где проводится лечение хронических очагов инфекции и диспансерное наблюдение у участкового педиатра и кардиоревматолога.

Профилактика: первичное правильное лечение стрептококковой инфекции, санация очагов хронической инфекции, рациональное питание. Вторичная профилактика включает в себя проведение бициллино-медикаментозной профилактики всем больным независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшим достоверный ревматический процесс. Прогноз – благоприятный.

Оглавление

Методы лечения ревматизма

Лечение данного заболевания всегда комплексное и состоит из последовательных этапов: первым из них является госпитализация и лечение в стационаре, затем происходит долечивание в кардиоревматологическом санатории, после чего ребенок наблюдается у кардиоревматолога по месту жительства.

Медикаментозное лечение состоит в назначении антибактериального препарата, который воздействует непосредственно на стрептококк, применении нестероидных и стероидных (гормональных) противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и витаминотерапии.

Последствия ревматизма

Прогноз при этом заболевании зависит от того, сформировался ли порок сердца. При первичном эпизоде ревмокардита он формируется у порядка 25% детей, однако при повторном эпизоде риск развития повреждения клапанов в разы увеличивается. Также прогноз зависит от того, было ли проведено своевременное и полноценное лечение при первом выявлении болезни.

Основные осложнения, которые могут возникать при данном заболевании, следующие:

• формирование порока сердца;
• развитие хронической сердечной недостаточности;
• нарушение ритма сердца.